Trombosis Venosa
El tromboembolismo venoso o enfermedad tromboembólica engloba múltiples procesos patológicos lo más destacados son la trombosis venosa y la embolia pulmonar.
La trombosis venosa profunda es definida por Ramírez (2014) como la formación de un coágulo de sangre dentro del sistema venoso profundo que sucede con mayor frecuencia a nivel de miembros inferiores (las piernas) sin embargo también se puede producir en otros lugares como brazo y abdomen, el coágulo al obstruir el torrente venoso genera múltiples procesos inflamatorios.
En relación a lo anteriormente mencionado una patología lleva a la otra por esta razón es que se relacionan, cuando ocurre una alteración del proceso en la cascada de coagulación debido a múltiples causas, estas son también denominadas factores de riesgo ya que aumentan las probabilidades de presentar la enfermedad.
Factores de riesgo que aumentan la posibilidad de desarrollar el tromboembolismo venoso
Algunos de los factores que pueden llegar a detonar un evento trombótico como el embarazo y puerperio según Ramírez (2014) la gravidez contribuye a presentar un estado de hipercoagulabilidad esto como una respuesta fisiológica para controlar la hemorragia que se produce durante el parto, otro factor que puede potenciar la aparición de tromboembolismo es la trombofilia que es producida por mutaciones genéticas donde se produce una defunción de la antitrombina III, proteína C o proteína S.
La obesidad representa un factor de riesgo acentuado ya que se relaciona con la disminución de la actividad física, también el uso de anticonceptivos orales y terapia de reemplazo hormonal se relaciona con la alteración del estado de coagulabilidad, además los antecedentes de procesos quirúrgicos especialmente de cadera, pelvis y rodilla.
Pero, ¿Cómo se produce un trombo?
El fenómeno de coagulación se produce mediante la hemostasia y la fibrinolisis, las células hemáticas y por supuesto el vaso sanguíneo, la hemostasia es definida por Montero (2010) como aquel proceso fisiológico que mantiene la sangre en estado líquido sin embargo, también actúa en la formación de tapones hemostáticos para proteger las lesiones vasculares, una alteración en este procedimiento tiene como consecuencia la trombosis, la cual como se mencionó anteriormente en la obstrucción local del flujo sanguíneo producida por una masa (coágulo) la cual detiene la irrigación de los tejidos y por ende isquemia que tiene como resultado la necrosis o muerte de ese tejido.
La formación de un trombo está influenciado por 3 factores que engloban la triada de Virchow: el primero de estos es la lesión endotelial se produce cuando existe pérdida física del endotelio (rompimiento del vaso sanguíneo) inmediatamente se da la adhesión de plaquetas en la pared vascular y la liberación del factor tisular además de la activación de plasminógeno, otro factor es la alteración en el flujo sanguíneo el cual se vuelve turbulento debido a la estasis (circulación lenta en las venas) según Montero (2010) esto altera el flujo laminar (movimiento ordenado) lo que acercan las plaquetas al endotelio, por ende evita la dilución de los factores de coagulación, retrasan el flujo de inhibidores de factores de coagulación lo que permite la formación de trombos, por último la hipercoagulabilidad este factor puede ser producido por causas genéticas como mutaciones del factor II (protrombina) y V (proacelerina), deficiencia de la proteína C (autotrombina) o causas secundarias como inmovilización prolongada, infarto agudo de miocardio, el uso de anticonceptivos orales el embarazo se relacionan con el aumento en la síntesis de factores hepática de factores de coagulación y la reducción de producción de antitrombina.
¿Qué síntomas presenta una persona con trombosis venosa profunda?
Las manifestaciones clínicas se presentan de manera muy diversa, según lo explica Ramírez (2014) la persona puede cursar por un tiempo determinado sin síntomas hasta el momento de presentar complicaciones.
Las manifestaciones clínicas clásicas de la trombosis venosa profunda incluyen: dolor, edema o inflamación de la extremidad, coloración rojiza o púrpura, sensación de calor en la pierna afectada, además ante el aumento de volumen en la zona afectada los tejidos, vasos y nervios incrementan de presión lo que eleva el riesgo de desarrollar síndrome compartimental (incremento de la presión dentro de un compartimento, que reduce la perfusión vascular).
En el caso de tromboembolismo pulmonar, ¿Cuáles síntomas se pueden presentar?
El tromboembolismo es considerado como una urgencia cardiovascular ya que constituye una de las principales causas de morbi-mortalidad en pacientes hospitalizados, principalmente.
La sintomatología puede pasar desapercibida en algunos casos o manifestarse de la forma clásica, la gravedad de los síntomas depende como lo menciona Morales et al. (2011) de la magnitud del embolismo y la condición cardiorrespiratoria previa, los síntomas más frecuentes son: disnea (dificultad respiratoria), dolor torácico, hemoptisis (expectoración de sangre o tos con presencia de sangre), hipotensión sostenida (disminución de la presión arterial), síncope (periodo transitorio de pérdida de conciencia), dolor retroesternal tipo coronario, taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria), taquicardia (aumento del ritmo cardíaco), fiebre, cianosis (coloración azulada en piel, mucosas y lechos ungueales (punta de los dedos) debido a la disminución de sangre oxigenada).
Medios diagnósticos
Para la identificación de signos y síntomas ante la sospecha de tromboembolismo venoso es importante en primera instancia realizar una investigación exhaustiva del historial clínico del paciente, identificando factores de riesgo y signo que pueden llevar a la confirmación de un diagnóstico de tromboembolismo para dar un rápido abordaje de la enfermedad.
Un elemento diagnóstico muy importante utilizado en la detección de esta patología, la escala o criterios de Wells, la cual según Salas (2009) una puntuación mayor o igual a 6 se considera de alta, probabilidad de 3 a 5 puntos representa una probabilidad moderada y menos de 2 puntos es considerada baja.
El dímero D es otro medio diagnóstico utilizado, este es producto de la degradación de fibrina generado a partir de la degradación de un coágulo sanguíneo secundario a la fibrinólisis, se emplea según Vargas (2015) tiene un valor predictivo de un 95%, por otro lado la gasometría arterial demuestra principalmente datos de hipoxemia (disminución de la presión parcial de oxígeno en sangre arterial) y alcalosis respiratoria aguda debido a la taquipnea, la prueba de tiempos de coagulación el cual se puede detectar condiciones de hipercoagulabilidad.
Otro de los medios de detección de relevancia es la imagen por resonancia magnética con gadolinio tiene un grado de especificidad de un 77 a 100% es utilizado principalmente en personas con antecedentes de alergia al medio de contraste y evita las radiaciones ionizantes.
El ultrasonido doppler de miembros inferiores es la prueba inicial según Salas (2009) en este estudio se logra detectar la presencia de trombos, se emplea de la siguiente manera Mora (2020) se introduce una sonda lineal de alta frecuencia en la zona afectada, la ausencia de flujo mediante el doppler permite determinar la oclusión de la luz del vaso sanguíneo y determina el diagnóstico de trombosis venosa. La Angiografía pulmonar por Tomografía axial computarizada helicoidal (AngioTAC pulmonar) es otro método para dar con un diagnóstico de trombosis en este se utiliza medio de contraste en la zona se inyecta en zona donde se quiere valorar para ver si hay presencia de obstrucciones.
Tratamiento farmacológico y no farmacológico de elección en el tromboembolismo venoso
El abordaje farmacológico tiene como finalidad no solamente erradicar el trombo existente por medio de anticoagulantes sino también prevenir la aparición de nuevos a futuro que puedan producir complicaciones.
En el caso del tratamiento farmacológico para la trombosis venosa profunda en miembros inferiores, se realiza en tres fases, Mora (2020):
La fase inicial: se define desde el momento del diagnóstico del evento trombótico hasta la semana posterior, durante esta fase se administra terapia parenteral y antagonistas de vitamina k.
En la fase de mantenimiento: este periodo contempla de 3 a 6 meses posterior a la detección de la enfermedad, se utilizan antagonistas de vitamina k además de anticoagulantes orales.
Fase de extensión: comprende el tiempo posterior de los 6 meses desde el inicio del tratamiento, esta se realiza en caso de que el médico indique la prolongación del tratamiento.
El tratamiento farmacológico se basa en la administración de anticoagulantes como la heparina fraccionada, Molina (2020) menciona que este medicamento no actúa directamente disolviendo el coágulo, sin embargo previene la aparición de futuros, este fármaco tiene una vida media corta, para aquellos pacientes que requieran intervención quirúrgica.
La heparina de bajo peso molecular presenta mayor biodisponibilidad y una concentración sanguínea mayor también una sobrevida prolongada en relación a la heparina fraccionada.
La Warfarina otro anticoagulante tiene un efecto aún más prolongado que las demás, la persona con este tratamiento que impide la síntesis de factores activos como el II (Protrombina), VII (proconvertina), IX (factor christmas) y el X (factor Stuart).
En el caso de la embolia pulmonar el abordaje es diferente, ya que el tratamiento dependerá del estado hemodinámico del paciente primordialmente, cuando se presenta equilibrio hemodinámico se emplean anticoagulantes, mientras que en el paciente hemodinámicamente inestable se debe realizar trombolisis o embolectomía (procedimiento quirúrgico para extraer el trombo).
Se deben emplear medidas de soporte como la administración de oxígeno para corregir la hipoxemia, además de fluidoterapia para mantener la presión arterial, de manera simultánea se debe valorar la administración de medicamentos vasoactivos.
Como lo menciona Vargas (2015), es importante la administración de heparina intravenosa antes debe valorar si la persona tiene alguna contraindicación para este medicamento, como se había recalcado anteriormente el tratamiento debe extenderse hasta los 6 meses para evitar la posible formación de más trombos. Cuando existe contraindicación en el uso de medicamentos anticoagulantes el método de elección es la colocación de un esto con el fin de filtro en la vena este dispositivo se introduce desde la vena femoral hasta la vena cava inferior con el propósito de localizar émbolos y evitar que estos pasen y migren a otros vasos sanguíneos del organismo.
Como parte de las medidas terapéuticas no farmacológicas que contribuyen a mejorar el estado de salud del paciente, Otero (2004) dentro de las recomendaciones dadas a las personas con tromboembolismo venoso es el uso de medias de compresión elásticas que puede prevenir el síndrome post flebítico, además es de gran importancia de reducir peso, realizar actividad física para prevenir el sedentarismo esto contribuye a mejorar el flujo sanguíneo ya reducir los factores de riesgo.
Bibliografía
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