Paludismo

 

El paludismo o la malaria es un grave problema de salud pública dada su elevada distribución mundial. Es una enfermedad potencialmente mortal producida por parásitos del género Plasmodium, que se transmite a través de la picadura de mosquitos hembra infectados del género Anopheles; también por inoculación directa de glóbulos rojos infectados por vía transfusional o por transmisión vertical de una madre infectada al feto. Hay cinco especies de parásitos causantes del paludismo en el ser humano, sin embargo, son dos de ellas (Plasmodium falciparum y Plasmodium vivax) las más peligrosas.

El ciclo de vida de este parásito comienza con la picadura del mosquito que sirve de vector para que éste pueda ingresar al cuerpo. Una vez depositado en la dermis a través de la picadura, este viaja hacia el hígado, en donde se deposita en las células hepáticas llamadas, hepatocitos, para luego multiplicarse. Después de aproximadamente una semana, estos hepatocitos infectados estallan liberando al torrente sanguíneo miles de células con material genético del parásito, y estas a su vez, empiezan a invadir a los glóbulos rojos. La enfermedad comienza cuando el número total de parásitos alcanza aproximadamente los 100 millones.

El paludismo se ha eliminado de Estados Unidos, Canadá, Europa y Rusia desde hace más de 50 años, pero su prevalencia aumentó en muchas zonas tropicales entre 1970 y 2000. En Costa Rica, entre la semana 1 y la semana 41 del 2019, fueron notificados 91 casos de malaria, de los cuales 37 corresponden a casos importados; y en 2018, se reportaron 108 casos, de los cuales 38 casos fueron importados. Hay una vulnerabilidad local a la importación de casos desde los países vecinos y la búsqueda intensificada de casos en zonas de difícil acceso geográfico.

Los distritos Cutris y Pocosol, ubicados en el cantón de San Carlos, provincia de Alajuela (fronteriza con Nicaragua) concentran el 54% de los casos importados en 2019.

Según estadísticas, pese a los avances cada día mueren más de 700 niños menores de 5 años en el mundo debido al paludismo:

• En 2018, se estima que ocurrieron 405·000 muertes, solo un 2,6 % menos que en el año anterior.
• Los niños menores de 5 años son el grupo más afectado (el 67 % de las muertes).
• La región africana concentró más de 9 de cada 10 muertes por malaria en el mundo. En Nigeria ocurrieron la mitad de todos los fallecimientos.

 

Síntomas

Durante los primeros días de la infección los síntomas son tan inespecíficos que es imposible distinguir si lo que el paciente está sufriendo es una enfermedad viral, bacteriana o parasitaria. Pero a pesar de que la expresión clínica es tan inespecífica se debe sospechar la presencia de malaria en aquellos individuos que después de estar en zonas palúdicas presenten fiebres elevadas acompañadas de escalofríos.

En los últimos días del período de incubación pueden presentarse síntomas inespecíficos como mialgias, fotofobia, artralgias, anorexia, náuseas o vómitos. También pueden aparecer otros síntomas no definitorios como esplenomegalia, anemia con o sin trombocitopenia, hipoglucemia y alteraciones inmunológicas.

El cuadro clínico se presenta con la aparición de una crisis febril muy característica que se anuncia con fiebre muy alta que puede alcanzar los 41 ºC. A continuación, el paciente comienza a sudar copiosamente y se empieza a sentir mejor; después de estas fases el paciente queda exhausto y duerme, sintiéndose bien hasta el comienzo del nuevo paroxismo que comienza entre las 36 y 72 horas posteriores dependiendo de la especie que cause el paludismo.

El ataque primario puede producirse casi inmediatamente después de contraer la infección o retrasarse durante meses.

La complicación más importante de la malaria es el paludismo cerebral producido casi exclusivamente por Plasmodium falciparum. Surge como una complicación que puede evolucionar al coma. Su comienzo puede ser gradual y el paciente se vuelve violento y desorientado, puede sufrir fuertes cefaleas, hemorragias retinianas, fibrilaciones musculares o un cuadro de meningoencefalitis que evoluciona repentinamente al coma.

 

Diagnóstico

El diagnóstico de malaria se basa en criterios clínicos, epidemiológicos y de laboratorio, que con una adecuada anamnesis y examen físico pueden orientar con alto grado de certeza sobre la sospecha de la enfermedad.

• Criterios clínicos: Historia de episodio malárico en el último mes, fiebre actual o reciente (menos de una semana), episodios de escalofríos intensos, fiebre y sudoración profusa, cefalea, síntomas gastrointestinales, mialgias, artralgias, náuseas, vómito, anemia y esplenomegalia.
• Criterios epidemiológicos: Antecedentes de exposición, en los últimos 3 años, en áreas con transmisión activa de la enfermedad, nexo epidemiológico (tiempo y lugar) con personas que hayan sufrido malaria, antecedentes de hospitalización y transfusión sanguínea, antecedentes de medicación antimalárica en las últimas cuatro semanas.
• Diagnóstico etiológico: Microscopía óptica convencional sigue siendo la técnica recomendada en las normas internacionales (Gold standard) para efectuar la confirmación diagnóstica de laboratorio de malaria. Se utilizan dos tipos de muestras: gota gruesa, para identificar las estructuras parasitarias, y extendido hemático (frotis de sangre), para la identificación de especie.
• Pruebas de diagnóstico rápido (PDR): Estas pruebas de diagnóstico rápido se basan en la detección de antígenos derivados de los parásitos palúdicos en sangre lisada, utilizando métodos inmunocromatográficos. La mayoría emplea tiras reactivas que contienen anticuerpos monoclonales anti-antígenos parasitarios blanco. Los antígenos blancos según los test de diagnóstico rápido disponibles actualmente en el mercado internacional son:
• Proteína II (HRP-II) rica en histidina. Esta proteína es producida por los trofozoítos y gametocitos jóvenes del Plasmodium falciparum.
• Lactato deshidrogenasa parasitaria (pLDII) producida por los estadios sexuales y asexuales del parásito. Permiten la detección de las cuatro especies que infectan a los humanos. Pero solo puede distinguir al P. falciparum del resto de las especies, pero no estas últimas entre sí.

 

Tratamiento

El manejo de casos de malaria, que consiste en el diagnóstico precoz y tratamiento eficaz inmediato, sigue siendo un componente vital de las estrategias de control y eliminación de la malaria.

La malaria no complicada por P. falciparum puede progresar rápidamente a formas complicadas de la enfermedad, especialmente en personas sin o con baja inmunidad y ésta es casi siempre fatal sin tratamiento. Por lo tanto, los programas deben garantizar el acceso al diagnóstico temprano y tratamiento rápido y eficaz dentro de las 24-48 h del inicio de los síntomas de malaria.

Terapias Combinada:

• Artemeter + lumefantrina: En este caso se trata a niños y adultos con malaria por Plasmodium falciparum sin complicaciones. (excepto mujeres embarazadas en su primer trimestre). Dosis: el número de tabletas serán calculadas para cada paciente según su peso.
• Artemeter + lumefantrina: Se trata a niños y adultos con malaria por Plasmodium falciparum sin complicaciones. (excepto mujeres embarazadas en su primer trimestre). Dosis: el número de tabletas serán calculadas para cada paciente según su peso.
• Quinina + Clindamicina: Tratar a mujeres embarazadas con malaria no complicada por P. falciparum durante el primer trimestre. Dosis: el número de tabletas serán calculadas para cada paciente según su peso.

Los objetivos clínicos del tratamiento de la malaria no complicada son curar la infección lo antes posible y prevenir la progresión a la enfermedad complicada con la eliminación de los parásitos del cuerpo. Los objetivos del tratamiento en Salud Pública son prevenir la transmisión progresiva de la infección a otras personas y prevenir la aparición y propagación de resistencia a medicamentos antimaláricos.

 

Manejo de los síntomas

• Antipiréticos: Deben utilizarse antipiréticos si la temperatura central es > 38.5 º c. Paracetamol (acetaminofén) en dosis de 15 mg/kg pc cada 4 h es ampliamente utilizado; es seguro y bien tolerado y puede administrarse por vía oral o como supositorio. Ibuprofeno (5 mg/kg pc) ha sido usado con éxito como alternativa en el tratamiento de la malaria y otras fiebres infantiles, pero, como la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos, ya no se recomienda debido a los riesgos de sangrado gastrointestinal, insuficiencia renal y síndrome de Reye.
• Antieméticos: El vómito es común en la malaria aguda y puede presentarse en la malaria complicada. Por lo tanto, se puede requerir el tratamiento antimalárico parenteral hasta que la administración oral se tolere
• Manejo de las convulsiones: Como las convulsiones pueden ser un pródromo de la malaria cerebral, pacientes que tienen más de dos ataques en un plazo de 24 horas deben ser tratados como malaria complicada. Si las convulsiones continúan, se deben mantener las vías respiratorias y dar anticonvulsivantes (benzodiacepinas parenterales o rectales o paraldehído intramuscular).

 

Recomendaciones

• Mantenga limpias y drenadas las acequias, rellene con tierra los charcos del patio, coloque cedazo fino en puertas y ventanas.
• Protéjase de las picaduras y use toldo o mosquitero al dormir.
• Colabore con los rociadores si estos se apersonan en su comunidad, y posterior a esto, no lave las paredes.
• Si visita lugares en donde se han presentado casos, es recomendable vestir de ropas claras, manga larga y pantalón largo, dejando la menor cantidad de piel al descubierto, aplicarse repelente cada 2-3 horas. Rociar insecticida en las habitaciones, o lugares en donde se vaya a hospedar.
• Si presenta los síntomas, recurra de inmediato a un centro de salud para la realización de la prueba.
• Recuerde tomar los medicamentos indicados por el médico a cargo, a la hora, dosis y de la manera correcta. Es importante que visite a su médico para que este realice un diagnóstico e indique el tratamiento, recuerde no automedicarse.

Bibliografía

Áurea Pereira, Mónica Pérez. ¨Epidemiologia y tratamiento del paludismo¨ vol. 21.num.6. Pags 110-114 (junio, 2002). Consultado el 18 de octubre, 2020, a partir de: https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-epidemiologia-tratamiento-del-paludismo-13033516

Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo.¨Paludismo¨ cap 248, 19 edición. Consultado el 16 de Octubre 2020, a partir de: https://accessmedicina.mhmedical.com/book.aspx?bookid=1717

Fernando Ruíz Gómez, Luis Alexander Moscoso Osorio, María Andrea Godoy Casadiego, Gerardo Lubin Burgos Bernal, Claudia Milena Cuellar Segura, Julián Alfredo Fernández Niño. Diagnóstico y tratamiento de la malaria. Bogotá Colombia, agosto, 2020. Consultado el 17 de octubre, 2020. A partir de: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/lists/bibliotecadigital/ride/vs/pp/et/gpc-malaria-version-publicacion1.0.pdf

Imagen tomada de: Isela Alvarado. ¨Erradicar la pobreza, necesario para acabar con el paludismo. ¨ Abril 29, 2019. Consultado el 16 de Octubre 2020, a partir de: https://www.gaceta.unam.mx/erradicar-la-pobreza-necesario-para-acabar-con-el-paludismo/

OMS. ¨El Paludismo (malaria) en el mundo, informe OMS 2019.¨ Diciembre, 2019. Consultado el 16 de octubre, 2020, a partir de: https://vacunasaep.org/profesionales/noticias/paludismo-malaria-2019

OMS. ¨Paludismo¨ Junio, 2018. Consultado el 17 de octubre, 2020, a partir de: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/malaria